Inscription 27ème Journée Scientifique

Les inscriptions pour la 27ème journée scientifique de l’AsPeCaF débutent le jeudi 1er septembre et se clôturent le samedi 1er octobre.
Veuillez compléter le formulaire ci-dessous et n’oubliez pas de cliquer sur le bouton « Soumettre » pour envoyer votre inscription.

Ce formulaire est conçu pour être utilisé pour une inscription individuelle à notre journée scientifique. Une seule inscription par adresse email est autorisée.
Si vous représentez une institution qui souhaite inscrire plusieurs personnes, nous vous invitons à prendre contact avec nous directement par courriel plutôt que d'utiliser ce formulaire.
Informations personnelles
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Si vous utilisez une adresse de ces domaines, nous vous conseillons d'utiliser un email différent, de bien vérifier vos courriers indésirables et ajouter notre adresse email dans votre carnet d'adresse ou de prendre contact avec le service informatique de votre hôpital pour leur demander de modifier les paramètres de sécurité.
Numéro de téléphone (mobile)*
Autorisations de contact
Veuillez confirmer l'utilisation de vos données dans notre base de données. Notre RGPD - Règlement Général sur la Protection des Données s'applique à votre inscription.
En cochant la case, vous nous autorisez à :
- conserver votre email pour vous informer des activités ultérieures de l'asbl
- utiliser votre numéro de téléphone pour notre groupe WhatsApp
Informations professionnelles
Profession
Précisez votre profession / spécialisation
Institution
Sélectionnez le nom de l'institution dans laquelle vous travaillez dans la liste déroulante (hôpital, clinique, école, firme pharmaceutique,...)

Les institutions sont classées suivant leur lieu (pays-région-ville).
Les firmes pharmaceutiques et les écoles se trouvent en fin de la liste.
Autre Institution (nom)
Précisez le nom de l'institution dans laquelle vous travaillez (si elle n'apparait pas dans la liste ci-contre). Nous mettrons notre liste à jour pour notre prochaine journée scientifique.
Autre Institution (adresse)
Précisez l'adresse de l'institution que vous souhaitez ajouter à notre liste de contact.
Autre Institution (suite)
Précisez d'autres infos sur l'institution que vous souhaitez ajouter à notre liste de contact.
Votre inscription à la 27ème Journée Scientifique
Statut Associatif (membre)*
Votre participation à la journée scientifique vous confère un statut de membre adhérent de l'asbl AsPeCaF pour une année.
Selon nos statuts, le type de membre est défini par votre situation professionnelle, que vous devez renseigner ci-dessous.

* Si vous travaillez en salle de cathétérisme, sélectionnez "Affilié". Vous vous engagez à apporter la preuve de votre affectation professionnelle sur simple demande.
* Si vous ne travaillez pas en salle de cathétérisme, sélectionnez "Externe"
* Si vous représentez une firme pharmaceutique qui sponsorise notre journée en 2022, sélectionnez "Sponsor". Le statut de sponsoring de votre société sera vérifié. En cas de manquement, votre inscription sera considéré comme engagement de sponsoring.

Merci de ne sélectionner "Orateur", "Comité", "Organisateur" ou "Honoraire" uniquement si vous avez été invité par l'association à ce titre.
ATTENTION ! Vous avez sélectionné le statut comité. Ce statut est réservé aux personnes qui font partie du comité de l'association. Si vous ne faites pas partie des ces personnes, merci de choisir un autre statut.
ATTENTION ! Vous avez sélectionné le statut orateur. Ce statut est réservé aux orateurs, modérateurs, présentateurs et animateurs de tables rondes qui participent au succès de notre journée. Si vous ne faites pas partie des ces personnes, merci de choisir un autre statut.
ATTENTION ! Vous avez sélectionné le statut honoraire. Ce statut est réservé aux anciens membres du comité de l'association, qui ont reçu ce titre après délibération de l'assemblée générale. Si vous ne faites pas partie des ces personnes, merci de choisir un autre statut.
ATTENTION ! Vous avez sélectionné le statut organisateur. Ce statut est réservé aux personnes du cathlab de l'INCCI Haerz Zenter qui nous ont aidé dans la réalisation de cette journée . Les autres personnes travaillant à l'INCCI sont invitées à choisir un statut qui correspond à leur affectation professionnelle ("affilié" ou "externe")
ATTENTION ! Vous avez sélectionné le statut sponsor. Ce statut est réservé aux délégués qui représentent officiellement un de nos sponsors de cette année. Votre participation équivaut à un engagement de sponsoring.

Pour toute question concernant ce domaine, merci de prendre contact avec notre gestionnaire du sponsoring Ghislain DEMARET.
27ème Journée Scientifique de l'AsPeCaF
Participation à la Journée Scientifique
Participation à la Journée Scientifique
Electrophysiologie Double Dose - choix de l'exposé
Participation au lunch de midi
Activités sociales en marge de la 27ème Journée
Participation à la visite
+1 accompagnant à la visite
+1 accompagnant à la visite
Participation au souper de clôture
Participation au souper de clôture
+1 accompagnant au souper de clôture
+1 accompagnant au souper de clôture
Allergies Alimentaires
Afin d'éclairer nos fournisseurs sur des allergies particulières lors des repas de midi et du soir, merci d'indiquer si vous avez un régime particulier qui doit être suivi.
Allergies alimentaires (détail)
Précisez le régime pour lequel nous devons prévenir nos fournisseurs
Votre exposé lors de la 27ème Journée Scientifique
L'AsPeCaF vous remercie pour votre inscription en tant qu'orateur.
Votre participation bénévole est récompensée par la gratuité de l'inscription et la participation pour vous et votre conjoint aux activités sociales en marge de la journée.

Pour toute question concernant ce domaine, merci de prendre contact avec notre contact orateurs David DEVILLERS.
Votre exposé
En présentant un sujet lors de notre Journée Scientifique, vous marquez votre accord pour la diffusion de votre exposé - au format pdf - sur notre site internet. Merci de nous indiquer comment vous comptez nous fournir votre exposé :
Téléchargez votre exposé
Types de fichiers acceptés : pdf, pps, ppt, pptx, key.
Merci de préférer le format pdf.
Formats autorisés : pdf, ppt, ppt, pptx, key
Taille maximale: 64MB
Quel est le titre exact de votre exposé ?
Si le titre apparaissant sur le programme est correct, merci de laisser ce champ vide.
Le sponsoring de votre firme pour la 27ème Journée Scientifique
L'AsPeCaF vous remercie pour votre inscription en tant que sponsor.
Votre participation est comprise dans le montant du sponsoring payé par la firme pharmaceutique que vous représentez.
Logo de votre firme pharmaceutique
Dans le cadre du sponsoring pour l'organisation de notre Journée Scientifique, nous projettons le logo de votre société dans l'auditoire pendant les pauses et le speech d'accueil, et nous l'affichons sur notre site internet.
Si l'AsPeCaF ne dispose pas déjà du logo, vous avez la possibilité de le télécharger ci-dessous (taille maximale : 64 MB / formats autorisés : jpg / gif / png)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png.
Quel est le nom exact de votre firme pharmaceutique ?
Si le nom apparaissant sur notre site internet et dans ce formulaire est correct, merci de laisser ce champ vide.
Souhaitez-vous installer un stand d'information ?
- Oui
- Non
Depuis 2022, nous offrons à nos sponsors la possibilité d'installer un stand, que les participants peuvent visiter pendant la pause du matin, et celle de midi.
Il est indispensable de nous prévenir à l'avance, pour des raisons logistiques.
Pour toute question concernant ce domaine, merci de prendre contact avec notre gestionnaire du sponsoring Ghislain DEMARET.
Parrainage
Code du parrain
Du 26 septembre au 1er octobre, les nouveaux inscrits peuvent être parrainés par une personne déjà inscrite. Si vous avez un parrain, veuillez inscrire son code ci-dessous. Sinon, laissez ce champ vide.
Veuillez entrer un nombre entre 725 et 778.
Informations sur le paiement
Modalités de paiement
En tant que représentant d'une firme pharmaceutique qui sponsorise notre journée scientifique, votre participation est comprise dans le sponsoring payé par la firme.
Pour des raisons comptables, veillez à tout mettre en oeuvre pour que votre société paie le sponsoring promis avant la fin de l'année civile.
Veillez également à ce que votre inscription reflète votre participation réelle.
En tant qu'orateur lors de notre journée scientifique, votre participation est gratuite.
Modalités de paiement
Votre inscription est à payer avant le vendredi 7 octobre 2022.
* Le paiement par virement bancaire est OBLIGATOIRE. (numéro de compte : BE86 001 306 042 150 - code bic : GEBABEBB). Pour plus de facilités, nous vous recommandons d'imprimer votre preuve de paiement et de l'apporter le jour du congrès.
* Tout paiement après le 7 octobre 2022 entrainera un supplément de 10€ au montant de l'inscription qui restera dû et sera réclamé après la journée scientifique.

Les paiements en cash le jour du congrès ne seront pas acceptés !

Comment sera effectué le paiement ?
Tiers payant
Inscrire ci-dessus le nom de l'institution (employeur, hôpital,...) ou de la personne (collègue, ami,...) qui paiera votre inscription.
ATTENTION En raison des règles relatives au sponsoring d'évènements scientifiques (MEDTECH), il n'est plus possible pour un sponsor de financer directement la participation d'un individu. Le tiers-payant ne peut donc pas être une firme pharmaceutique.
Montant total de votre inscription
0,00 €
En m'inscrivant aux activités organisées par l'asbl AsPeCaF, je m'engage à respecter les règles de protection contre le coronavirus qui seront décidées par l'association, ses fournisseurs, et l'institution qui nous accueille. Ces règles seront détaillées sur le site internet de l'association. En cas de maladie, ou de quarantaine, j'annulerai ma participation;
je marque mon accord pour que l'association utilise et stocke mes données personnelles, conformément à sa déclaration de protection des données personnelles.
Les données collectées sont utilisées pour l'organisation de la journée scientifique, les statistiques liées à celle-ci et l'envoi d'emails. Elles incluent la prise de photographies et la publication de celles-ci.
Toute personne inscrite qui se présente lors de la journée recevra une attestation de présence par courriel une fois la journée passée.

Pour valider votre inscription, il faut impérativement cliquer sur le bouton "Soumettre" ci-dessous, une page résumant votre inscription s'affichera et vous recevrez un courriel de confirmation.
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Ce champ n'est utilisé qu'à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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