Sélectionnez le nom de l'institution dans laquelle vous travaillez dans la liste déroulante (hôpital, clinique, école, firme pharmaceutique,...)
Les institutions sont classées suivant leur lieu (pays-région-ville).
Les firmes pharmaceutiques et les écoles se trouvent en fin de la liste.
Précisez le nom de l'institution dans laquelle vous travaillez (si elle n'apparait pas dans la liste ci-contre). Nous mettrons notre liste à jour pour notre prochaine journée scientifique.
Précisez l'adresse de l'institution que vous souhaitez ajouter à notre liste de contact.
Précisez d'autres infos sur l'institution que vous souhaitez ajouter à notre liste de contact.
Votre participation à la journée scientifique vous confère un statut de membre adhérent de l'asbl AsPeCaF pour une année.
Selon nos statuts, le type de membre est défini par votre situation professionnelle, que vous devez renseigner ci-dessous.
* Si vous travaillez en salle de cathétérisme, sélectionnez "Affilié". Vous vous engagez à apporter la preuve de votre affectation professionnelle sur simple demande.
* Si vous ne travaillez pas en salle de cathétérisme, sélectionnez "Externe"
* Si vous représentez une firme pharmaceutique qui sponsorise notre journée en 2023, sélectionnez "Sponsor". Le statut de sponsoring de votre société sera vérifié. En cas de manquement, votre inscription sera considéré comme engagement de sponsoring.
Merci de ne sélectionner "Orateur", "Comité", "Organisateur" ou "Honoraire" uniquement si vous avez été invité par l'association à ce titre.
Précisez le régime pour lequel nous devons prévenir nos fournisseurs
Si le titre apparaissant sur le programme est correct, merci de laisser ce champ vide.
Si le nom apparaissant sur notre site internet et dans ce formulaire est correct, merci de laisser ce champ vide.
Inscrire ci-dessus le nom de l'institution (employeur, hôpital,...) ou de la personne (collègue, ami,...) qui paiera votre inscription.
ATTENTION En raison des règles relatives au sponsoring d'évènements scientifiques (MEDTECH), il n'est plus possible pour un sponsor de financer directement la participation d'un individu. Le tiers-payant ne peut donc pas être une firme ou un sponsor.